Surat Pernyataan Thalaq 3

SURAT PERNYATAAN THALAQ 3 (Tiga)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : MARWANSYAH

Umur               : 37 Tahun

Pekerjaan         : Wiraswasta

Warganegara   : Indonesia

Agama             : Islam

Alamat                        : Kp. Ciseeng RT.02/01 Desa Bojong Sempu Kec. Parung

Selaku yang Memberi Thalaq, disebut Pihak Kesatu

Nama               : SOPIA

Umur               : 27 Tahun

Pekerjaan         : Wiraswasta

Warganegara   : Indonesia

Agama             : Islam

Alamat                        : Kp. Rawa RT.01/04 Desa Parigi Mekar Kec. Ciseeng

Selaku yang Menerima Thalaq, disebut Pihak Kedua

Pada hari ini Senin tanggal 27 Juni 2016, kami Pihak Kesatu dan Pihak Kedua dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, bahwa saya Pihak Kesatu menjatuhkan Thalaq 3 (Tiga) pada Pihak Kedua.

Demikian Surat Thalaq ini kami buat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Kedua belah Pihak dihadapan para saksi.

Pihak Kedua SOPIA

Bogor, 27 Juni 2016 Pihak Kesatu MARWANSYAH

Saksi – Saksi :

1.      TOPIK HIDAYAT                (                       )

2.      DEVI                                      (                       )