Contoh Surat Keterangan Masyarakat Tidak Mampu

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : 474.3/SKMM/……/……/2016/Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cipinang Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap                        : MUHAMMAD

Jenis Kelamin                          : Laki - Laki

Tempat Tanggal Lahir             : Bogor, 15-10-1960

No. KK                                   : 3201180905110005

No. NIK                                  : 3201181510600007

Warganegara                           : Indonesia

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : Pedagang

Alamat                                                : Kp. Gunung Cabe RT.02/04 Desa Cipinang

Kec. Rumpin – Kab. Bogor 16350

Nama tersebut adalah benar bahwa warga Desa Cipinang Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor, sesuai dengan data kependudukan yang ada di kantor kami. Dan kami membenarkan bahwa nama tersebut adalah benar termasuk dalam daftar warga Tidak Mampu/Miskin.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Bebas Biaya Rumah Sakit / Pembuatan BPJS PBI.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Camat Rumpin ( …………………………………. )

Cipinang, 21 Maret 2016 Kepala Desa Cipinang ENDANG PAREADZY