Contoh Surat Pernyataan Nikah dan Wali

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : Sri Ismiyanti

Tempat/ Tgl. Lahir      : Jakarta, 02 Maret 1964

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                                    : Jl. Asem RT.010/004 Desa Cipedak

Kec. Jagakarsa – Jakarta Selatan

Pada hari ini Kamis, Tanggal 28 Bulan April Tahun 2016 adalah benar bahwa saya telah melangsungkan Pernikahan saya dengan seorang laki-laki yang bernama JAJULI Bin KARSIM. Pernikahan tersebut saya laksanakan secara Rukun Agama dengan memakai Wali Tahkim yang bernama Ustadz SAMIN FERI. Pernikahan ini atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan, maka saya siap untuk bertanggung jawab sepenuhnya.

 

Saksi Nikah :

1.                                          (                       )

2.                                          (                       )

SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :                                                                                                                      

Tempat/ Tgl. Lahir      :                                                                                                                      

Agama                         :                                                                                                                      

Pekerjaan                     :                                                                                                                      

Alamat                                    :                                                                                                                      

                                                                                                                     

Pada hari ini …………, Tanggal …… Bulan ……………. Tahun …….... adalah benar bahwa saya selaku orang tua berkewajiban untuk menikahkan anak kandung saya yang bernama ……………………………......................... dengan seorang laki-laki pilihannya yang bernama ……………………………………...…....... Pernikahan tersebut dilaksanakan secara Rukun Agama atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga.

Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut, maka saya selaku orang tua siap untuk bertanggung jawab sepenuhnya dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Saksi Nikah :

1.                                          (                       )

2.                                          (                       )