SURAT IZIN LINGKUNGAN

SURAT IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama               :                                                                                                          

Umur               :                                                                                                          

Pekerjaan         :                                                                                                          

2.      Nama               :                                                                                                          

Umur               :                                                                                                          

Pekerjaan         :                                                                                                          

3.      Nama               :                                                                                                          

Umur               :                                                                                                          

Pekerjaan         :                                                                                                          

4.      Nama               :                                                                                                          

Umur               :                                                                                                          

Pekerjaan         :                                                                                                          

Nama tersebut diatas masing-masing beralamat di Kp. Waru Rt.004/001 Desa Waru Kecamatan Parung Kabupaten Bogor, masing-masing menyetujui dan tidak keberatan atas diadakannya rame-rame di lingkungan Dusun : II Dirumah :                                             Dengan Maksud :                                            Hiburan :                                                         Dilaksanakan Pada Hari :                                Tanggal :                                           

Demikian Surat Izin ini kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda tangani dibawah ini.

Menyetujui, Ketua RT.004/001 MAD SANAN

Ketua RW. 001 JAYANUDIN

Waru, ………………………………. Tanda Tangan masing-masing

 

1.	(                                   )
2.	(                                   )
3.	(                                   )
4.	(                                   )